Biverkningsrapport från hälso- och sjukvårdspersonal

Anvisningar

För rapportering av biverkningar som har uppkommit vid behandling med läkemedel och/eller växtbaserade läkemedel eller om biverkningarna uppkommit på grund av medicineringsfel, missbruk, exponering i arbetet eller användning vid sidan av de villkor som angivits i produktinformationen (SPC).

Fält markerade med * är obligatoriska, men fyll gärna i så mycket som möjligt.

Alla uppgifter i rapporten behandlas med full sekretess och sänds på ett säkert sätt till Läkemedelsverket.

Rättningsanvisningar

Rapportör

*

*

*

*

*

Patient

*

*

Kön

Biverkning

Här ska misstänkt biverkning anges. Fyll endast i en biverkning per fält nedan. Om du vill rapportera fler biverkningar, klicka på ”Lägg till biverkan”.

Biverkningens diagnos

Diagnos: 1

*

*

Förlopp

*

Allvarlighetsgrad

Misstänkta läkemedel/preparat

Här ska uppgifter om misstänkt läkemedel/preparat anges. Fyll i de uppgifter du känner till. Ange endast ett läkemedel per fält nedan. Om fler misstänkta läkemedel ska rapporteras, klicka på ”Lägg till misstänkt läkemedel”.

Misstänkta läkemedel/preparat

Misstänkt läkemedel/preparat: 1

*

Övriga läkemedel/preparat

Här ska uppgifter om övriga läkemedel/preparat anges. Fyll i de uppgifter du känner till. Ange endast ett övrigt läkemedel per fält nedan. Om fler övriga läkemedel ska rapporteras, klicka på ”Lägg till övrigt läkemedel”. Har patienten ingen övrig läkemedelsbehandling markera rutan nedan!

Övriga läkemedel/preparat

Övrigt läkemedel/preparat: 1

Övrig information (exempelvis andra sjukdomar, uppföljning eller liknande)
Bilagor

När en bilaga ska bifogas, välj först typ av bilaga. Leta därefter upp det dokument som ska bifogas med hjälp av ”Bläddra”. Bifoga slutligen det valda dokumentet till biverkningsrapporten genom att klicka på ”Lägg till”.

--- Ingen fil uppladdad ---