Biverkningsrapport från hälso- och sjukvårdspersonal

Anvisningar

För rapportering av biverkningar som har uppkommit vid behandling med läkemedel och/eller växtbaserade läkemedel eller om biverkningarna uppkommit på grund av medicineringsfel, missbruk, exponering i arbetet eller användning vid sidan av de villkor som angivits i produktinformationen (SPC).

Fält markerade med * är obligatoriska, men fyll gärna i så mycket som möjligt.

Alla uppgifter i rapporten behandlas med full sekretess och sänds på ett säkert sätt till Läkemedelsverket.

De personuppgifter som lämnas i rapporten kommer att behandlas av Läkemedelsverket för att fullgöra de skyldigheter som föreskrivs i läkemedelslagstiftningen. Personuppgifterna kan även i övrigt komma att behandlas i den omfattning behandlingen omfattas av Läkemedelsverkets tillsynsverksamhet. Behandlingen utgör en rättslig förpliktelse och för den som bedriver verksamhet inom hälso- och sjukvården är tillhandahållandet av uppgifterna ett lagstadgat krav. Uppgifterna kommer att sparas utan tidsbegränsning och vidarebefordras till den europeiska biverkningsdatabasen. Läkemedelsverket är personuppgiftsansvarig för behandlingen. Du har rätt att begära tillgång till och rättelse av personuppgifter eller begränsning av behandling som rör dig. Om du har klagomål på vår behandling av dina personuppgifter har du rätt att inge klagomål till Datainspektionen.

Kontaktuppgifter till Läkemedelsverket och dataskyddsombudet
Läkemedelsverket
018-17 46 00
registrator@mpa.se

** För biologiska läkemedel ska alltid batchnummer anges.

Rättningsanvisningar

Rapportör

*

*

*

*

*

Patient

*

*

Kön

Biverkning

Här ska misstänkt biverkning anges. Fyll endast i en biverkning per fält nedan. Om du vill rapportera fler biverkningar, klicka på ”Lägg till biverkan”.

Biverkningens diagnos

Diagnos: 1

*

*

Förlopp

*

Allvarlighetsgrad

Misstänkta läkemedel/preparat

Här ska uppgifter om misstänkt läkemedel/preparat anges. Fyll i de uppgifter du känner till. Ange endast ett läkemedel per fält nedan. Om fler misstänkta läkemedel ska rapporteras, klicka på ”Lägg till misstänkt läkemedel”.

** För biologiska läkemedel ska alltid batchnummer anges.

Misstänkta läkemedel/preparat

Misstänkt läkemedel/preparat: 1

*

Övriga läkemedel/preparat

Här ska uppgifter om övriga läkemedel/preparat anges. Fyll i de uppgifter du känner till. Ange endast ett övrigt läkemedel per fält nedan. Om fler övriga läkemedel ska rapporteras, klicka på ”Lägg till övrigt läkemedel”. Har patienten ingen övrig läkemedelsbehandling markera rutan nedan!

Övriga läkemedel/preparat

Övrigt läkemedel/preparat: 1

Övrig information (exempelvis andra sjukdomar, uppföljning eller liknande)
Bilagor

När en bilaga ska bifogas, välj först typ av bilaga. Leta därefter upp det dokument som ska bifogas med hjälp av ”Bläddra”. Bifoga slutligen det valda dokumentet till biverkningsrapporten genom att klicka på ”Lägg till”.

--- Ingen fil uppladdad ---